¿Cubre Medicare las visitas médicas a domicilio?

Cuando usted está organizando la atención de su papá o de su mamá y esa persona ya dejó de ir a sus citas médicas, la primera pregunta casi siempre es de dinero: ¿paga Medicare para que un médico venga a la casa, o esto es un lujo que hay que costear del propio bolsillo? La respuesta corta es que Medicare Parte B (Part B) cubre las visitas a domicilio médicamente necesarias de un médico o de un enfermero practicante (nurse practitioner). La respuesta larga tiene que ver con una regla confusa alrededor de la palabra "homebound" (confinado en casa) que enreda a casi todas las familias.

¿De verdad Medicare Parte B paga para que un médico venga a mi casa?

Sí. Bajo Original Medicare (el Medicare tradicional), la visita de un médico o de un enfermero practicante en el hogar está cubierta cuando es médicamente necesaria. Se factura como una visita de evaluación y manejo, la misma categoría que una cita en el consultorio, con un código que indica que ocurrió en la residencia del paciente: una casa, un apartamento, un apartamento dentro de una residencia de vida asistida o la casa de un familiar.

Un detalle práctico: la práctica que acepta la asignación de Medicare (Medicare assignment) se compromete a aceptar el monto aprobado por Medicare como pago completo, así que por lo general no hay un cargo aparte por transporte ni por millaje encima de la visita. Si una práctica le pide una cuota mensual fija antes de que alguien toque su puerta, eso es una decisión del modelo de negocio de esa práctica, no un requisito de Medicare.

¿Mi familiar tiene que estar confinado en casa para recibir una visita a domicilio?

No, y esta es la regla que más se malinterpreta en la atención médica en el hogar.

El requisito de estar confinado en casa pertenece a otro beneficio distinto de Medicare. El beneficio de salud en el hogar (home health) cubre enfermería especializada, terapia física y ocupacional y horas de un asistente de salud en el hogar, todo a través de una agencia certificada por Medicare. Para calificar, por lo general el paciente tiene que estar certificado como confinado en casa (homebound), es decir, que salir de la casa le exige un esfuerzo considerable y agotador y normalmente necesita la ayuda de otra persona o de un aparato.

La visita a domicilio de un médico bajo la Parte B es otra cosa, con otra regla: no existe ningún requisito de estar confinado en casa. Lo que Medicare pide es que la visita sea médicamente necesaria y que el hogar sea un lugar razonable para brindar esa atención.

En la práctica, ese criterio se cumple sin dificultad. Una artritis avanzada que convierte el trayecto hasta el carro en algo agotador, una demencia que vuelve una crisis cualquier sala de espera, el uso de oxígeno, la recuperación después de una cirugía, un cuidador que ya no puede seguir faltando al trabajo: todas son razones comunes y apropiadas para que la atención suceda en la casa.

Así que si alguien le dijo que su mamá "no califica porque no está confinada en casa", le estaba hablando del beneficio de home health. Los dos pueden ir juntos: un paciente puede tener una enfermera visitante de una agencia y, al mismo tiempo, un proveedor de atención primaria que hace visitas a domicilio.

¿Cuánto vamos a pagar de nuestro bolsillo?

Una visita a domicilio se factura igual que una visita de consultorio, así que el costo compartido funciona de la misma manera:

• Primero hay que cubrir el deducible anual de la Parte B, que vuelve a empezar cada año calendario.
• Después de eso, Medicare por lo general paga el 80 por ciento del monto aprobado y a usted le corresponde el 20 por ciento restante de coaseguro.
• Una póliza Medigap (seguro suplementario) con frecuencia cubre parte o todo el coaseguro y a veces el deducible, según la letra del plan. Medicaid u otra cobertura secundaria puede encargarse de lo que quede.

Algunos servicios preventivos no llevan ningún coaseguro cuando el proveedor acepta la asignación. El principal es la Visita Anual de Bienestar de Medicare (Medicare Annual Wellness Visit): está cubierta una vez cada 12 meses, sin copago y sin deducible. Es una visita de planificación más que un examen físico de pies a cabeza, e incluye una revisión de riesgos de salud, una lista de medicamentos y de médicos que lo atienden, una evaluación cognitiva y de depresión, una evaluación del riesgo de caídas y un calendario de los exámenes de detección que le tocan a su familiar. Hecha en la casa, la parte del riesgo de caídas resulta mucho más útil, porque se evalúa sobre las escaleras reales.

Una advertencia honesta: si durante esa misma cita se atiende un problema nuevo, esa parte se puede facturar aparte con el costo compartido normal. Una buena práctica se lo avisa antes.

¿Y si mi familiar tiene un plan Medicare Advantage?

Los planes Medicare Advantage (Parte C) tienen que cubrir todo lo que cubre Original Medicare, pero fijan sus propias redes, copagos y reglas de autorización previa. Algunos promueven activamente las visitas en el hogar; otros manejan redes muy limitadas. La cobertura cambia según el plan y según el condado, así que confirme dos cosas: si la práctica está dentro de la red de su plan y cuál es el copago de una visita de atención primaria. Cualquier práctica que valga la pena va a verificar los beneficios por teléfono antes de agendar.

¿Qué se cubre durante la visita en el hogar?

Prácticamente todo lo que hace un consultorio de atención primaria y que no requiere equipo fijo de hospital:

• Un examen físico completo y signos vitales
• El manejo continuo de enfermedades crónicas: diabetes, presión alta, insuficiencia cardíaca, EPOC, enfermedad renal
• Una revisión de medicamentos, comparando cada frasco que hay en la casa con lo que receta cada médico
• Extracción de sangre y pruebas hechas en el momento, con los resultados avisados por teléfono
• Electrocardiograma (EKG) cuando está indicado
• Recetas, resurtidos, referidos a especialistas y órdenes para estudios de imagen o para home health

Lo que de verdad necesita un hospital se refiere, exactamente igual que se haría desde una clínica.

¿Qué debo preguntar cuando llame a una práctica de visitas a domicilio?

• ¿Aceptan la asignación de Medicare y están en la red del plan Medicare Advantage de mi familiar?
• ¿Hay algún cargo por transporte, cuota de membresía o pago fijo mensual aparte de la visita?
• ¿Verifican los beneficios y nos dicen el costo estimado antes de la primera visita?
• ¿Atienden en nuestro pueblo o ciudad? (Life Primary Care visita pacientes en los condados de Somerset, Morris, Union, Essex, Passaic y Bergen.)
• ¿Quién viene a la casa y es siempre la misma persona?
• ¿Qué tan rápido pueden ver a un paciente ya establecido por un problema urgente?
• ¿Pueden hacer la Visita Anual de Bienestar en la casa y coordinarse con una agencia de home health si llegamos a necesitarla?

Dónde confirmar toda esta información

Las reglas de Medicare, los deducibles y los montos de coaseguro cambian de un año a otro, y los beneficios de Medicare Advantage cambian cada enero. Confirme los detalles vigentes con Medicare llamando al 1-800-MEDICARE o en medicare.gov, o con la línea de servicios para miembros de su plan.

Si quiere ayuda para entender qué le cubre el seguro a su familiar, llámenos al 973-607-4911. Verificamos los beneficios por teléfono, le decimos qué esperar antes de que nadie agende una visita, y después vamos a la casa.